Sunday, 12 February 2017 14:15

经方治皮肤病举隅——兼谈中医凉药滥用及盲目“中西医结合”弊习 欧阳卫权 广东省中医院

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经方治皮肤病举隅——兼谈中医凉药滥用及盲目“中西医结合”弊习


欧阳卫权 广东省中医院
《伤寒论》经方药简效宏,历验不爽。余将其活用于皮肤疾患,若辨证准确,方证对应,常获佳效。
  

今举皮肤病案例数则,皆前医滥用寒凉、盲目“中西医结合”未效,经辨证纠偏得愈者。然此种凉药滥用及盲目“结合”之弊习,临床已司空见惯,不能不令人慨叹。


  

对滥用凉药现象,江西万友生老中医曾痛斥其害:“不少人以为流感是热性病,所以要用凉药治疗。初时还以辛凉为主,银翘、桑菊广为运用,后来渐至苦咸大寒板蓝根等。理由是它们可以抑制病毒生长。至今国内感冒药市场为寒凉药占领。结果是,大量的可用辛温解表的麻黄汤,一二剂治愈的风寒感冒患者,却随意用寒凉药,令表寒闭郁,久久不解,酿成久咳不已,或低烧不退,或咽喉不利等后果。临床屡见不鲜,而医者,患者竟不知反省。”
  

现在临床常见到的是:一遇高热,静脉滴注少不了清开灵、双黄连,谓能退烧;一见感冒,开方就是板蓝根、大青叶,谓能抗病毒;若是炎症,黄芩、黄连、知母、公英、蛇舌草,摇笔即来,谓能抗菌消炎。其结果,适得其反。于是不得不求助于西医西药,如清开灵加退热药、板蓝根加抗病毒药、黄芩黄连加抗菌药,习用既久,司空见惯,熟视无睹,并谓此乃“中西医结合”。而诸般疾病,小到头疼发热,大到急危重症,病病都需“中西医结合”——中药加西药!如此“结合”,尽失中医辨证论治之精髓,抹杀中医临床之疗效,自甘中医从属地位。时至今日,中医临床水平日趋下降已经成为中医界不争的事实,究其原因,很大程度上与如此盲目而泛滥的“中西医结合”有关!
  

成人水痘高热案
  

李某某,女性,20岁。2006年1月13日晚初诊。发热4天,身起水疱2天来诊。外院诊断成人水痘,给予清开灵静脉滴注及西药治疗未效。发热升至39.5℃,病情加重,由急诊转来诊治。现见:头面、躯干、四肢散发多量丘疹、水疱,部分结痂。精神差,疲乏困倦,时寒时热,汗出,头晕,咽痛咽干,口干苦,纳少,二便可。舌淡红,苔薄白,脉弦细数。予小柴胡汤加味(免煎颗粒,现换算成饮片剂量):柴胡24g,法半夏12g,党参10g,大枣10g,生石膏60g,桔梗12g,炙甘草6g,生姜6g,1剂。嘱病人当即开水冲服,门诊留观。1小时后再诊,发热减退,体温38.6℃,患者自觉精神好转,头晕、咽干咽痛稍减。继予前方1剂,嘱次日煎服。
  次日再诊,发热已退,体温36.7℃,诸症均减。前方略作调整,再服4剂而愈。
  

按:本案初起寒热,病在表,而用寒凉清里之清开灵,即属误用!据余临床观察,成人水痘初起类似感冒症状,伴见丘疹、水疱。经不恰当中西医治疗后多转为少阳小柴胡汤方证。表现为时寒热(时有体温39℃以上之高热),口干或苦,咽痛,乏力,纳差,脉弦等,此典型少阳小柴胡汤症也,以小柴胡汤即可应手起效。亦有呈三阳合病者,病由太阳未罢入少阳,又兼阳明之热,可见恶风(或寒),项强痛,口渴,心烦,舌红苔黄等。三阳合病,治在少阳,而忌汗、吐、下诸法,仍以小柴胡汤取效。临床可略作加减,如项强痛加葛根,口渴烦躁加生石膏,咽痛甚加桔梗,咳嗽咳痰加栝楼、杏仁、橘红等。切忌大队苦寒清热解毒之板蓝根、大青叶、黄芩、黄连诸药,这类药虽谓能抗病毒,实则中药西用,于事无补。
  

慢性荨麻疹案
  

欧某某,女性,52岁。慢性荨麻疹反复发作二月,于2006年1月20日来诊。前医先后予开瑞坦、扑尔敏、苯海拉明等抗过敏西药及中药汤剂治疗,效果不显。至1月19日,风团发至遍身,瘙痒剧烈。急来我院急诊,给予地塞米松、清开灵静脉滴注及苯海拉明、维丁胶性钙等抗过敏治疗。当晚风团瘙痒稍缓,但次日又甚,遍身红色大小不一风团,风团起时皮肤灼热而痒。然仔细询问,得知其素来怕冷,每至经期则发背冷,苦无良法可除。察其面色倦怠无华,颜面轻度浮肿,疲劳感甚,手足冷,舌淡暗苔白润,脉沉细稍数。此非热证,乃阳虚里寒,内有水饮之证!清开灵一类寒凉药物焉能中的?疏真武汤加干姜4剂:白术10g,熟附子5g,茯苓15g,白芍10g,干姜5g,生姜2片。
  

药后风团瘙痒全消,且怕冷疲劳诸症明显减轻。守方继服9剂巩固。3月1日以它症来诊时,风团一直未发,且精神焕发,面部光泽许多。
  

按:荨麻疹医者多从热论治,多用凉药。究其所因,皮肤鲜红色风团,扪之灼热,瘙痒剧烈,痒甚则心烦,见症多呈热象,所以用凉药居多,或清热、或凉血。但并非所有荨麻疹均属热证,其寒证者常居十之二三,麻黄桂枝四逆剂亦有适用之机。若不详察寒热虚实,滥用凉药,即使加上抗过敏西药,甚或激素,亦只能取效一时。本案长期怕冷,经期背冷甚,疲劳倦怠,面色无华而浮肿,阳虚内饮之象十分明显,仍用清开灵等凉药,此医者之过。
  

慢性丹毒案
  

程某某,男性,84岁。2005年10月18日初诊,左小腿慢性丹毒反复发作1年。前医予中药清热解毒利湿,西药抗菌消炎治疗后,有所改善,但一直未得痊愈,遂间断给予静脉滴注青霉素。现局部仍肿胀疼痛,皮肤呈暗红色,压痛。平素怕冷,稍汗出,口略干而喜温饮,二便可,舌暗苔白厚脉沉细。疏肾气丸加味:山萸肉12g,丹皮7g,熟地20g,山药15g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝5g,熟附子3g,牛膝10g,7剂。药后肿胀疼痛明显好转。患者十分高兴,谓服此方最为舒服有效。继守前方7剂而愈。2006年3月以他病来诊,未见再发。
  

按:年届高龄,明显肾气不足,不曾考虑;脉症昭然,稍加诊察可得,仿佛未见。处方仍守清热解毒一法,不知变通,导致病情迁延不得愈。一遇炎症就是清热解毒,此种流弊由来已久,渐成痼疾矣!

附子温阳在皮肤病中的应用


附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热,有毒,入心、脾、肾经,具有回阳救逆,助阳补火,散寒除湿止痛等诸多功效,倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一(人参、熟地、附子、大黄),并喻之为“乱世之良将”。历代医家善用附子者,首推医圣张仲景,其《伤寒论》112方中,用附子者达20方之多,应用范围甚广。其创制的如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、真武汤、桂枝附子汤等诸方剂,至今仍为临床所常用。

作者深研《伤寒论》,常将《伤寒论》经方应用于皮肤病的治疗,疗效显著。临床研究发现,很多顽固性皮肤病,其之所以反复不愈,常与人体阳气衰虚有关。《内经》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”可见,人身之阳气,是人体生命之本。在生理情况下,是生命的动力;在病理情况下,是人体抵抗外邪的活力。皮肤疾患,迁延日久,正邪相争,久不能愈,其根本原因,就在于正气之不足,这里的“正”,首先考虑的是阳气。治疗疾病,基本原则就是扶正祛邪,所以温阳扶正,对于慢性顽固性皮肤病,具有重要的意义。温阳首选附子,因为附子具有广泛的效能,尤其经过恰当的配伍后,更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”

作者应用附子为主配伍的复方,立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法,治疗多种皮肤疾患,收到很好的疗效。现不揣浅陋,仅就应用的经验体会笔之如下,以请教于同道。

温阳解表法

温阳解表法,适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰,又外感寒邪,治疗不可单纯解表发汗为能事,以犯虚虚之戒,而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方,方用麻黄发汗解表,附子温少阴里虚,加细辛以温经散寒,加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者,症见发热,恶寒甚,但欲寐,脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等感冒症状,若见太阳少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。

利xx,女性,75岁,06年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折,2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,怕冷,疲劳欲寐,1周来无大便,舌稍红偏暗,苔黄白,脉沉细微。《伤寒》少阴篇曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”正属此种情况。此太阳少阴两感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤。但同时又兼见少阳化热症,故合小柴胡汤加减:麻黄6g,熟附子3g,柴胡15g,黄芩7g,法夏9g,党参9g,栝楼20g,桔梗10g,大枣20g,甘草5g,1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。二诊,怕冷、流涕消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。前方去小柴胡汤合麻黄附子细辛汤:栝楼10g,红花5g,桔梗10g,车前子10g,蒲公英30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g。3剂。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。

温阳散寒法

推而广之,麻黄附子细辛汤之适应证,并非仅仅限于阳虚感冒。举凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。余谓之曰温阳散寒法。

高xx,男,74岁,06年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中西医、针灸、理疗诸法用尽,未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,今年4月因上消出血住院。形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。辨证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路:

麻黄10g,熟附子30g,细辛12g,全栝楼40g,红花10g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,炙甘草10g,2剂。

外用甘马醋剂(作者经验,以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次,微汗出,疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减少,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳:

熟附子60g,渐加至200g,干姜15g,渐加至60g,炙甘草30g,全栝楼40g,红花10g,白术15g,茯苓30g-50,猪苓15g-30g,泽泻20g,桂枝10g,肉桂10(后下),砂仁10g(后下),柴胡15g,生牡蛎30g。

以此方增损,服至12月28日停药,疼痛基本消失,腹水亦稍有消退,至此,7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转他医治其肝硬化腹水。

温阳化饮法

少阴肾虚及脾,水气泛滥,而成阳虚水饮之证,《伤寒论》真武汤即此证之代表方。症见水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。在皮肤病中,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,不论皮疹如何,若见患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润,甚至水滑苔,即可辨证为阳虚水饮,以真武汤温肾健脾化饮。待“离照当空,阴霾四散”,不治皮疹而皮疹自消,且畏冷、乏力诸症亦解。如杨xx,女性,43岁。初诊06年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑,瘙痒。反复2年,久治不愈。平素感疲劳甚,倦怠乏力,怕冷,口干苦,咽干。舌淡暗,苔白润,脉沉细。予真武汤加减:熟附子40g,干姜20g,苍术10g,茯苓20g,淫羊藿20g,砂仁10(打碎后下)。3剂。二诊,皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂,诸恙全消,精神振奋。

温阳化瘀法

血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证,还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗、紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴xx,女性,21岁,初诊06年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年,再发4月。在我科门诊治疗1月,以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等,中药清热利湿、活血化瘀治疗未效,转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面,疼痛,四肢冰冷,舌淡红苔淡黄,脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也,以当归四逆汤合四逆汤加减:

熟附子10g,当归30g,白芍15g,桂枝15g,通草5g,木通5g,吴茱萸10g,干姜6g,毛冬青45g,红花5g,大枣60g,炙甘草10g。5剂。

二诊时大部分溃疡结痂愈合,暗红斑明显消退,手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。

温阳清热法

以温阳之附子与清热解毒药合用,适用于寒热夹杂的复杂病证。此时,若单用清热药或单用温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈,均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则收桴鼓之效。

伍xx,男性,20岁。06年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红,疼痛,约鹌鹑蛋大小,按之质软。形体较瘦弱,平素怕冷、怕风,口稍干,舌淡红苔中黄,脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味:熟附子3g,苡仁45g,败酱草30g,北芪60g,当归30g,鹿角霜45g,桃仁10g,冬瓜仁20g,肉桂3g(后下),乳香5g,没药5g。3剂。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4剂而愈。

温潜法

所谓温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主,从其性而伏其所主,潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。祝味菊曾说:“经云:壮火食气,是亢潜之火也,非秘藏之火也。火气潜密,是谓少火。少火生气,所以生万物也,苟能秘藏,固多多益善也。”又说:“阴平阳秘,是曰平人,盖阴不可盛,以平为度,阳不患多,其要在秘,诚千古不磨之论也。”祝氏从《内经》中参悟到,火气潜密,即是少火,对于浮越不潜之火,则应用温潜之法。祝氏认为:“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥与清滋之药也。”作者体会,一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,故不论皮疹如何,若兼见烦躁、内中躁热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热,两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机,乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。

吴xx,女性,51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下徘徊。06年5月经人介绍来诊,来诊时皮肤瘀斑,牙龈出血,尤令人惊异者为其自感燥热甚,胸内如有一火球,翻腾不已,时上窜头部。汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌偏暗红而绛,脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元:

熟地60g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂3g(后下)荆芥炭10g,茜根炭10g,生地炭10g。

服后燥热感迅速消退。后以此方加减,先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至06年11月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然07年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现,然头面部感燥热如火,汗出潮热,怕冷怕热,舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日,效果不显。遂以温潜之法,于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳,加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。

熟附子,由30g渐加至120g,炮姜炭60g,炙甘草60g,熟地90g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂5(后下),黄芪30g,当归15g,白术15g,灵磁石45g(先煎),龙骨30g(先煎),炒黄连5g,酸枣仁25g,补骨脂20g,山萸肉30g,牛膝5g。

服后血小板迅速上升,5月11日复查血小板上升至18万。精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日,继续服药巩固。

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